심장 주위에는 관상 동맥이라고 하는 혈관이 위치하여 심장으로 혈액을 공급합니다. 관상 동맥은 좌주관지 관상 동맥과 우관상 동맥이 있으며 좌주관지 관상 동맥은 좌전하행지 관상 동맥과 좌회선지 관상 동맥으로 나눠집니다.
허혈 심질환은 심근으로의 혈류 감소로 인해 산소 공급이 부족해 발생합니다. 전형적으로는 심근의 산소 요구량과 공급량의 불균형이 있는 경우 발생합니다. 허혈 심질환의 가장 흔한 원인은 관상 동맥의 죽상 경화입니다. 허혈 심질환의 대표적인 질환으로 협심증, 심근 경색증, 급사(심장 돌연사)등이 있습니다.
협심증은 관상 동맥의 폐쇄나 협착에 의해 심장 근육에 충분한 혈액 공급이 이루어지지 않아 생기며, 이로 인해 가슴의 통증이 유발되는 질병입니다. 마치 가슴이 좁아진 듯 조이고 뻐근한 통증이 발생하기 때문에 협심증이라고 불리게 되었습니다.
정상적인 관상 동맥 순환에서는 관상 동맥 혈류량을 5~6배 증가시킬 수 있는 관상 동맥 예비능(coronary reserve)를 가집니다. 관상 동맥 협착이 진행되고 내부 지름이 50% 협착을 초과하면 안정 시 혈류를 유지하기 위해 미세 관상 동맥이 확장되고, 결과적으로 관상 동맥 예비능이 저하됩니다. 협착이 90%를 초과하면 안정 시 관상 동맥 혈류도 보상할 수 없고 운동으로 심근 허혈이나 협심증이 일어나게 됩니다.
| 협심증 | 안정 협심증 > 일시적 심근 허혈로 인해 흉통이 발생하는 임상 증후군으로, 흉통이 발생한 후에 쉬면 호전되는 상태 |
| 불안정 협심증 > 심전도에서 ST분절에 상승이 없는 비ST분절 상승 관동맥 증후군은 심근 괴사 유무에 따라 비ST분절 상승 심근 경색증(NSTEMI)과 불안정 협심증으로 구분합니다. 이 중 심근 괴사가 되지 않은 경우를 불안정 협심증이라고 합니다. |
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| 이형(또는 변형) 협심증 > 운동과 무관하게 안정 시 흉통이 나타나며 심전도에서 ST분절 상승을 보이는 증후군으로 관상 동맥의 국소 연축(비정상적으로 수축된 상태)에 의한 심근 허혈로 발생 |
안정 협심증은 치료하지 않을 경우 불안정 협심증을 거쳐 심근 경색증으로 진행될 수 있습니다. 동맥 경화증이 점차 심해지면서 동맥 경화반(plaque)의 파열 위험성이 높아지기 때문입니다.
하지만 불안정 협심증이나 심근 경색증이 반드시 안정 협심증에서부터 시작되는 것은 아닙니다. 휴식 시 흉통이 있거나 최근에 심해지는 흉통은 불안정 협심증을 의미하므로 매우 주의해야 하는 증상입니다.
심근 경색증으로 발전하게 되는 경우 심장 기능이 저하되어 심부전, 급성 심장 발작 등이 나타날 수 있습니다.
이형 협심증은 주로 초기 6개월에 증상이 재발하거나 심장 관련 사건이 많이 발생하며, 이 시기를 넘기면 장기적인 예후는 일반적인 불안정 협심증 환자보다 좋으나 심근 경색증이나 돌연 심장사로 갑자기 발현할 수 있습니다. 드물게는 여러 종류의 혈관 확장제를 사용해도 반복적으로 경련이 오는 경우가 있는데, 이러한 경우에는 예후가 나쁩니다. 따라서 협심증의 초기 단계부터 적절한 치료가 필요합니다.
> 협심증 원인
안정 협심증에서 관상 동맥 단면의 50%가 감소하면 증가되는 심근의 산소 요구량에 따라 혈류를 공급하는 능력에 제한이 생깁니다. 단면의 80% 이상이 감소하면 안정 시 혈류 공급도 감소하게 되어 휴식 중 또는 약한 스트레스에도 심근 허혈을 일으키게 됩니다.
협심증의 가장 흔한 원인은 관상 동맥의 죽상 경화입니다. 혈관은 원래 탄력이 있는 조직이지만 기름기가 쌓이면 탄력을 잃게 되고 딱딱해지는 경향을 가지며 동맥 경화증이 진행됩니다. 기름기 많은 물질이 혈관 벽에 쌓여 점차 혈관이 좁아지면 협심증이 발생할 수 있습니다.
> 허혈 심장 질환의 위험 인자
ㆍ남자 45세 이상, 여자 55세 이상
ㆍ고혈압
ㆍ내당능 이상(경계형 및 당뇨병)
ㆍ고지혈증
ㆍ고밀도 지단백질(High Density Lipoprotein, HDL) 40 mg/dL미만
ㆍ흡연
ㆍ관상 동맥 질환의 가족력
ㆍ비만
> 협심증 증상
흉통은 주로 흉부, 턱, 어깨, 등, 팔의 통증으로 나타납니다. 전형적으로 50세 이상의 남자 혹은 60세 이상의 여자가 흉부 불쾌감을 호소할 경우 의심해 볼 수 있습니다. 가슴뼈 아래 앞쪽 가슴(주로 명치 부위 근처)의 묵직함, 압박감, 쥐어짜거나 조이는 느낌, 숨막히는 느낌 등으로 묘사되며 명백한 통증으로 표현하는 경우는 드물게 보입니다. 대개 서서히 시작해서 심해지며 2-5분 정도 지속되고 사라집니다. 어깨와 양팔, 특히 팔과 손의 안쪽으로 통증이 뻗쳐 나가기도 합니다. 견갑골 사이, 목, 턱, 치아, 상복부에서 시작되거나 이곳으로 통증이 뻗칠 수도 있습니다.
주로 운동이나 정신적 스트레스 등에 의해 발생되며 쉬거나 니트로글리세린(nitroglycerin, NTG)에 의해 30초에서 수분 이내 증상이 사라집니다.
비전형적 흉통도 드물지 않으며 특히 25~40세의 젊은층이나 75세 이상의 노년층, 당뇨병 환자, 여성에서 잘 관찰됩니다. 비전형적인 흉통은 주로 휴식 중 나타나며 상복부 통증, 소화 불량, 찌르는 듯한 통증, 늑막통, 호흡 곤란 등으로 나타날 수 있습니다.
불안정 협심증은 증상이 휴식 중이나 최소한의 활동에도 발생하거나, 2개월 이내 새롭게 발생하거나 혹은 기존의 증상이 더 자주 오래 지속되거나 심해질 때 의심할 수 있습니다. 이형 협심증 증상은 주로 새벽에, 특히 음주한 다음 날에 많이 발생합니다.
> 협심증의 진단/검사
1. 안정 시 심전도
협심증이 의심되는 모든 환자에서 12 유도 심전도를 시행해야 합니다. 안정 협심증 환자의 50% 이상에서 정상 심전도 소견을 보이지만 오래된 심근 경색의 소견이 있는 경우 나쁜 예후를 보입니다.
2. 검사실 검사
협심증의 위험요인을 평가하고 진단하기 위해 초기에 백혈구 수 및 혈색소, 공복 혈당, 공복 지질 수치(총 콜레스테롤, HDL 콜레스테롤, 중성 지방, LDL 콜레스테롤), 크레아티닌(사구체 여과율), 소변 검사를 시행합니다. 증상에 따라 심근 괴사 여부를 판단하기 위해 심근 손상 표지자 검사를 시행합니다. 과거력에 따라 갑상선 기능 검사, 당화 혈색소 검사 등을 시행합니다. 흉부 방사선 촬영으로는 심비대, 심실류 혹은 심부전의 징후 그리고 주요 혈관의 상태 등을 확인할 수 있습니다.
3. 운동 부하 심전도
협심증의 진단과 예후를 평가하기 위해 가장 널리 사용되는 검사입니다. 운동 전, 운동을 하는 도중, 운동 후에 연속적으로 12 유도 심전도 및 혈압을 함께 측정하고 관찰합니다. 전형적인 증상을 호소하는 50세 이상 남성에서 검사 중 흉부 불쾌감을 동반하면서 운동 부하 심전도 검사 결과 양성을 보이는 경우 협심증이 있을 확률은 98%에 달합니다.
4. 심장 영상 검사
안정 시 심전도에서 이상 소견이 있거나 운동 부하 심전도로 진단이 불확실할 때 부하 심장 영상 검사를 하게 됩니다.
1)심장 핵의학 검사
운동이나 약물 부하 시 동위원소를 정맥에 주사한 후 심장을 스캔합니다. 안정 시의 심장 스캔과 비교하여 해당 부위의 혈류가 감소된 소견을 통해 가역적인 심근 허혈이나 심근 경색 등이 있는지 진단할 수 있습니다.
2)심장 초음파 검사
운동 부하 검사를 하기 전에 흉통을 일으키는 질환을 감별하거나 대동맥 판막 협착증, 폐쇄 비대 심근병증 등 운동 부하 검사를 시행하면 안되는 기저질환을 감별하기 위해 시행합니다. 심장 초음파 검사는 또한 좌심실의 기능을 평가할 수 있어 유용합니다. 운동/약물 부하 심장 초음파는 안정 시 존재하지 않던 심근벽 운동 장애 및 이상을 평가할 수 있고 부하 시 심근 허혈을 시사하는 소견을 확인할 수 있습니다. 협심증의 진단에 있어 운동 부하 심전도 검사의 민감도(75% 이하) 보다 운동/약물 부하 심장 초음파의 민감도(70~85%/85~90%)가 더 높습니다.
3)심장 컴퓨터 단층 촬영(Computed Tomography, CT) 검사
최근 심장 CT의 발전으로 비침습적이고 비용-효과적이며 높은 정확도를 가진다는 장점이 있습니다. 흉통을 호소하는 환자에서 안정 관상 동맥 질환의 진단을 위한 첫 도구로 심장 CT를 시행하기도 합니다.
5. 관상 동맥 조영술
심한 관상 동맥의 협착을 확인하거나 배제하는 데 가장 정확한 검사입니다. 요골 동맥(손목 부위)이나 대퇴 동맥(허벅지 안쪽 부위)을 이용하여 가는 관을 심장 혈관 입구까지 넣고 조영제를 흘려보내 심장 혈관을 동영상으로 촬영합니다.
> 약물치료
ㆍ질산염 제제: 증상 조절을 위한 약제로 정맥을 확장시켜 심근의 산소 요구량을 감소시키고 관상 동맥을 확장
시켜 허혈 부위로 혈류를 증진하여 산소 부족을 완화합니다. 지속적 투여 시 24~48시간이 지나면 내성이 생겨 효과가 없어지므로 적어도 하루에 8~12시간 이상 서방형 질산염 제제를 투여하지 않는 기간이 있어야 합니다. 여러 가지 제형이 있으며 니트로글리세린 설하정이 점막으로 매우 신속하게 흡수되므로 급성 흉통의 완화와 예방에 효과적입니다.
ㆍ베타 차단제: 흉통의 빈도를 줄이고 심근 경색 재발과 심혈관 사망률을 감소시킵니다. 부작용으로 약을 중단해야 하는 경우 갑자기 중단하면 심근 허혈이 발생할 수 있으므로 의사와 상의 후 2주에 걸쳐 서서히 용량을 줄여야 합니다. 단순 이형 협심증에서는 효과가 없고 관상 동맥 연축을 일으킬 수 있기 때문에 사용하지 않습니다.
ㆍ칼슘 채널 차단제: 심근의 산소 요구량을 감소시키고 산소 공급량을 증가시킵니다. 관상 동맥의 경련성 수축이 있는 이형 협심증과 관상 동맥의 확장 능력이 감소된 환자에게 효과적입니다.
ㆍ항혈소판 제제: 아스피린은 혈소판의 응집을 방해함으로써 혈액의 응고를 방지하여 좁아진 혈관에 발생할 수 있는 혈전의 형성을 예방해 줍니다. 위장관 출혈, 알레르기 등의 금기에 해당하는 경우 클로피도그렐(clopidogrel) 투여가 권고됩니다. 급성 관동맥 증후군 환자에서는 클로피도그렐과 아스피린 복합 요법을 일정기간 사용할 것을 권고하고 있습니다.
ㆍACE 억제제(안지오텐신 전환 효소 억제제) / ARB(안지오텐신 수용체 차단체): 이 계열의 약물은 혈압을 낮추고, 이차적인 심장 발작을 예방할 수 있으며, 심장의 재형성에 이로운 작용을 하기 때문에 투여가 고려될 수 있습니다. 고혈압, 당뇨병, 심근 수축 기능이 40% 이하인 경우 또는 만성 신질환을 가진 환자에서 권고됩니다.
ㆍ지질 강하제: 관상 동맥 질환에 일차 및 이차 예방 효과가 있습니다.고용량의 스타틴을 이용하여 저밀도 지단백(LDL) 콜레스테롤을 충분히 낮추면 심장 사건 발생을 감소시킬 수 있습니다. LDL 콜레스테롤이 조절된 후 추가적인 중성 지방을 저하시키기 위하여 니코틴산이나 피브린산 유도체를 사용해 볼 수 있습니다.
> 비약물치료
1. 경피적 관상 동맥 중재술
상대적으로 짧은 병변에서는 풍선 도자나 스텐트를 이용한 관상 동맥 중재술을 합니다. 대퇴 동맥 혹은 팔목 동맥 등을 통해 도관을 좁아진 관상 동맥 부위에 삽입한 후 풍선 혹은 스텐트로 좁아진 혈관을 넓히거나 다시 좁아지지 않도록 지지해 줍니다. 기존의 풍선 확장술, 단순 관동맥 스텐트 시술 외에 약물 용출 스텐트를 이용하여 단기 재협착률을 줄이게 되었습니다.
2. 관상 동맥 우회술
상대적으로 긴 협착이 있는 병변에서 사용되는 관상 동맥 우회술이 있습니다. 병변이 있는 부위를 우회하여 원위부(몸통에서 더 멀리 떨어진 부분)의 정상 관동맥을 찾아 이식하는 것입니다. 좌주관지 병변, 증상이 있는 심혈관 질환, 좌심실 구혈율이 50% 미만이면서 관상동맥 3개 혈관이 모두 막히거나 좁아진 상태, 당뇨가 있으며 2개 이상의 관상동맥이 막히거나 좁아진 환자에서 권고됩니다.
> 협심증 환자의 자가 관리
1. 혈압, 혈당, 지질(콜레스테롤)의 지속적인 관리가 필요합니다.
2. 건강한 식단 관리가 필요합니다. 포화 지방, 트랜스 지방을 피하고 고당분, 고칼로리 식단을 피합니다. 통곡류와 야채류는 충분히 섭취합니다.
3. 규칙적인 운동이 필요합니다. 운동의 종류 및 강도는 각자 본인의 몸 상태 및 체력에 맞게 선택하여 꾸준히 하는 것이 중요합니다.
4. 적정 체중을 유지합니다. 비만인 경우 체중을 빼야 합니다.
5. 절대 금연해야 합니다.
6. 절주가 필요하며 가능하면 금주하는 게 좋습니다.
7. 장기간에 걸친 과도한 스트레스는 가능한 피하는 것이 좋습니다.
8. 이전과 다른 증상이 발생하거나 증상이 심해진 경우 반드시 의사와 상의해야 합니다.
> 협심증 예방
ㆍ흡연: 금연이 필요합니다. 금연 교육 프로그램 및 약물 치료의 도움을 받을 수 있습니다.
ㆍ고혈압: 기저 질환이 없는 경우 혈압은 140/90 mmHg 미만으로 조절되어야 합니다.
ㆍ고지혈증: 저밀도 지단백은 관상 동맥 질환이 있는 경우 70미만으로 조절되어야 합니다.
ㆍ당뇨: 식이 관리, 약물 치료, 운동 및 체중 관리로 혈당 조절이 필요합니다.
ㆍ비만: 적절한 체중 유지가 필요합니다.
출처 질병관리청 국가건강정보포털(https://health.kdca.go.kr/) '협심증'
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